สมาคมประกันชีวิตไทย เสนอ คปภ.ปรับแก้ “คำนิยามโรคร้ายแรง” หวั่นใช้คลุมเครือ ส่งผลตีความ “จ่ายหรือไม่จ่าย” ด้าน คปภ.หวั่นเสียท่า ตีกลับสมาคมฯ นำกลับให้ “หมอ” ผู้เกี่ยวข้องพิจารณา “เซ็นลงนาม” ทุกคน ขณะ รองเลขาธิการ คปภ. จ่อรื้อใหญ่ทั้ง 50 โรคร้ายแรง เตรียมตั้งคณะกรรมการร่วม คปภ.-ภาคเอกชน จ้าง “หมอคนกลาง” ศึกษาเรื่องนี้โดยเฉพาะ ทำคู่ขนานไปกับ คปภ.และภาคธุรกิจ

แหล่งข่าวสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า ทางสมาคมฯ ได้เสนอให้รองเลขาธิการ คปภ.ได้พิจารณาปรับปรุงแก้ไขคำนิยามเกี่ยวกับ โรคร้ายแรง เพื่อให้มีความชัดเจนและตรงตามเจตนารมณ์ของคำนิยามของ โรคร้ายแรง ที่ทาง คปภ.และภาคธุรกิจได้ร่วมกันร่างกันมา ทั้งนี้เนื่องจาก คำนิยาม บางทีเขียนไม่ชัด ก็ทำให้ตีความแตกต่างกันออกไป และทำให้เกิดปัญหาผู้เอา ประกันภัย เกิดความไม่เข้าใจ ก็นำเรื่องดังกล่าวไปร้องเรียนเกิดขึ้น หรือบางบริษัทไปตีความแล้ว ทำให้ไม่ให้ความคุ้มครองผู้เอา ประกันภัย ที่ป่วยโรคร้ายแรงก็มี โดยร่างประกาศหลักเกณฑ์ดังกล่าวได้ใช้มาตั้งแต่ปี 2555 เป็นต้นมา

ดังนั้นทางภาคธุรกิจ จึงได้เสนอขอแก้ไขคำนิยาม โรคร้ายแรง ในบางจุดบางประเด็น โดยไม่ใช่แก้ไขทั้งหมดสำหรับคำนิยามโรคร้าย 50 โรค โดยประเด็นที่ภาคธุรกิจเสนอขอปรับปรุง เช่น 1.ของเดิมที่ระบุว่า กลุ่มเนื้องอกชนิด Border Line หรือกลุ่มเนื้องอกที่โอกาสเป็นมะเร็งน้อย (Low) Malignant Protential ก็แก้ไขคำนิยามใหม่เป็นกลุ่มเนื้องอกชนิด Border Line Tumor (Low) Malignant ของรังไข่ ซึ่งถ้ายังใช้ของเดิม ก็จะทำให้คนที่ไม่มีโอกาสเป็นมะเร็งก็สามารถเคลมได้ จึงแก้ไขคำนิยามกลุ่มเนื้องอกให้ชัดเจน

หรือ 2.เรื่องตาบอด ของเดิมตาบอด คือสูญเสียการมองเห็นของตาทั้งสองข้าง และต้องได้รับความยืนยันจากจักษุแพทย์ว่าเป็นการสูญเสียอย่างถาวร และไม่สามารถแก้ไขให้ดีขึ้นได้ โดยมีการมองเห็นของลานสายตาทั้งสองข้าง น้อยกว่า 3/60 หรือลานสายตาแค่ 30 องศา ซึ่งภาคธุรกิจได้ขอตัดคำว่า “ลาน” ออกไป เพื่อให้ถูกต้องตามหลักของแพทย์ จะได้ไม่ต้องมาทะเลาะกับแพทย์ภายหลัง

หรือ 3.โรคภาวะโคม่า คำนิยามเดิม คือ การสลบ หรือหมดความรู้สึกที่ได้รับการวินิจฉัย โดยอายุรแพทย์ หรือประสาทศัลยแพทย์ (Neuro Surgeon) และตรวจพบลักษณะต่อไปนี้ทุกข้อ 1.ต้องอาศัยเครื่องช่วยชีวิต เพื่อพยุงชีวิต 2.ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกอย่างน้อย 96 ชม. 3.ได้รับการประเมินว่า สมองถูกทำลายอย่างถาวร มีผลทำให้ไม่สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวันอย่างหนึ่งอย่างใดอย่างถาวร ภายใน 30 วันนับจากวันที่สลบหรือหมดความรู้สึก เว้นแต่ผู้เอา ประกันภัย ได้เสียชีวิตลงก่อนกำหนดครบกำหนดระยะเวลาดังกล่าว ด้วยโรคร้ายแรง หรือเป็นผลสืบเนื่องโดยตรงจากโรคร้ายแรงในข้อนี้

ตรงจุดนี้ภาคธุรกิจได้เสนอขอตัดข้อ 2 และข้อ 3 และข้อความว่า “เว้นแต่ผู้เอาประกัน…” ออกไป โดยให้เหตุผลว่า ภาวะโคม่าตามหลักการแพทย์ มันต้องไม่มีการตอบสนอง ซึ่งปกติการ ประกันชีวิต จะมีทุนประกันชีวิตก้อนหนึ่ง และทุน ประกันภัย โรคร้ายแรงอีกก้อนหนึ่ง หากใช้หลักเกณฑ์ใหม่ ผู้เอา ประกันภัย จะต้องมีชีวิตอยู่เกิน 96 ชม. ถ้าอยู่ไม่เกิน 96 ชม. ก็จะไม่ได้ทุน ประกันภัย โรคร้ายแรง และไม่เข้าข่ายคำนิยามคำว่า โคม่า

แหล่งข่าวรายนี้ กล่าวต่อว่า จากข้อเสนอดังกล่าวที่เสนอไปยัง คปภ. เข้าใจว่าทาง รองเลขาฯ คปภ.อาจไม่มั่นใจ เพราะเห็นว่า เนื่องจาก คปภ.ไม่มีความชำนาญเรื่องโรคร้ายแรง หรือชำนาญการเรื่องคำนิยามทางการแพทย์ จึงได้ปรึกษากับทางสมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ที่ต้องใช้หลักเกณฑ์ปฏิบัติเดียวกัน นำกลับไปให้ทางแพทย์ทุกคนที่เกี่ยวข้องได้ลงนามยืนยัน เพื่อรับรองคำนิยามและสิ่งที่แก้ไขว่าถูกต้อง ซึ่งเดิมทางสมาคมฯ ได้เสนอไปว่าจะขอให้ทางประธานอนุกรรมการแพทย์ของสมาคมฯ ลงนามยืนยันหรือรับประกันว่าถูกต้อง แต่ทาง คปภ.เห็นว่าไม่ได้ สมควรให้แพทย์ทุกคนที่เกี่ยวข้องกับการแก้ไขประเด็นเหล่านี้ได้ลงนามเห็นชอบ และถ้าหากเป็นไปได้ ก็ควรจะให้แพทย์ที่เป็นกลางลงนามรับรองมาอีกชั้นหนึ่ง ก็จะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณาเห็นชอบของ คปภ.

ทั้งนี้ทาง คปภ.ยังมีความคิดที่จะทบทวนโรคร้ายแรงทั้ง 50 โรค โดยได้ฝากการบ้านมาให้ทางสมาคมประกันฯ ทั้งสองสมาคม ได้ไปพิจารณาว่า อาจจะตั้งเป็นคณะทำงาน หรือคณะกรรมการร่วมกับ คปภ.และ 2 สมาคมฯ ดีหรือไม่ และมีการจ้างแพทย์คนกลางมาช่วยศึกษาดูเรื่องนี้ด้วย โดยทำคู่ขนานไปกับทางสมาคมฯ และ คปภ. โดยรองเลขาธิการ คปภ.ได้มอบนโยบายเบื้องต้นให้ภาคธุรกิจมาว่า ไม่อยากให้มีประเด็นของการไม่จ่าย เพราะเวลาคนซื้อโรคร้ายแรง จะไม่รู้ว่าอันไหนคุ้มครองหรือไม่คุ้มครองในประเด็นใด เพราะตอนซื้อไม่ได้สนใจตรงจุดนี้กันนัก

ที่มา : เส้นทางนักชาย